Fazem 30 anos que o SUS foi implementado e os desafios da saúde no Brasil — bem como os de seu sistema público, gratuito e universal — permanecem complexos. É preciso considerar, antes de mais nada, que a saúde tem uma característica particular, que influencia de modo crucial as políticas públicas: embora seu orçamento seja necessariamente finito, a demanda é infinita e por vezes imprevisível. Assim, debates em torno da alocação de recursos ou da gestão do sistema são constantes e conflituosos.
A história da criação do SUS está conectada ao Movimento da Reforma Sanitária, de meados da década de 1970. A saúde pública foi, na época, um dos eixos da luta e da resistência contra a ditadura militar. Os sanitaristas foram capazes de conciliar diferentes correntes e orientações políticas em torno de um objetivo único — o acesso gratuito e integral de todos os cidadãos aos serviços de saúde. Até então, a saúde era vinculada ao Instituto de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), sendo os serviços assegurados apenas a quem contribuísse. Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde acolheu os princípios do projeto sanitarista, abrindo caminho para sua consolidação na Assembleia Nacional Constituinte.
A criação do SUS põe em prática uma política federal de caráter descentralizador, que, conjugada à gratuidade e universalidade, o torna o maior sistema público de saúde do mundo. À União cabe o papel primordial de regulador, estimulador e avaliador das atividades de saúde. Estados e municípios têm a responsabilidade de planejar e executar os serviços que atendem às populações locais. Assim, os três entes federativos, em vez de concorrer, trabalham juntos. Os serviços de saúde são oferecidos, de forma articulada e complementar, por quem está na ponta, de onde se enxergam melhor as reais necessidades dos cidadãos. E a execução é mista: o serviço é prestado tanto pela rede pública como pela filantrópica e privada.
A interação entre as esferas pública e privada — bem como a cooperação entre União, estados, municípios, entidades regulatórias e legisladores que disciplinam suas relações — é uma inesgotável fonte de conflitos. O sistema, desde o início, foi pensado com base na cooperação entre atores diversos, todos eixos indispensáveis para sua concretização.
Analisar a história da saúde pública no Brasil é observar políticas de Estado concretizando-se em um contexto federativo. As diretrizes gerais de governos federais específicos, bem como a atuação do Ministério da Saúde em determinado período, estão por vezes condicionadas à capacidade de coordenação com os governos estaduais e municipais. E todos, por sua vez, respondem a um modelo de desenvolvimento econômico e social.