top of page

Recomendações do FórumCCNTs e instituições parceiras sobre a submissão para incorporação de análogos de insulina de ação rápida

  • Foto do escritor: FórumDCNTs
    FórumDCNTs
  • 17 de abr.
  • 18 min de leitura
ree

Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), subscritos pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), Fórum Intersetorial de DCNT/DCNT do Brasil (FórumCCNT), Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD), Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes (FENAD), ADJ Diabetes Brasil, Instituto da Criança com Diabetes (ICD-RS) e Instituto Brasileiro de Diabetes (BID); sobre a submissão para incorporação de análogos de insulina de ação rápida (insulina lispro, insulina asparte e insulina glulisina) na lista modelo de medicamentos essenciais da OMS para o tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 e para diabetes gestacional e na lista de medicamentos essenciais (EML) para crianças para o tratamento da diabetes tipo 1 e tipo 2.


Estas sociedades técnico-científicas de profissionais de saúde e entidades representativas de pessoas com diabetes gostariam de aproveitar esta oportunidade para contribuir para o avanço da insulinoterapia por meio da inclusão de análogos de insulina de ação rápida na lista de medicamentos essenciais da OMS. Em relação às indicações para subgrupos de pessoas com diabetes, recomendamos este tipo de insulina para todas as pessoas com diabetes tipo 1, todas as gestantes com diabetes em uso de insulina em bolus e, dependendo dos custos de aquisição dos análogos de insulina de ação rápida, todas as pessoas com diabetes tipo 2 em uso de insulina em bolus ou com base nos critérios de identificação descritos na subseção relacionada ao diabetes tipo 2.


O avanço da insulinoterapia para pessoas com diabetes tipo 1 no Brasil é descrito abaixo e demonstra como as dificuldades em atingir o controle adequado do diabetes e as metas glicêmicas estão sendo minimizadas ou resolvidas. O Brasil é um país vasto, com uma população de 203.080.756 habitantes e significativas disparidades regionais e de classe social no acesso à saúde (1), tornando necessária a adoção de estratégias nacionais para tratar as pessoas com diabetes tipo 2 de forma mais equitativa em todo o país. A inclusão de análogos de insulina de ação rápida foi o primeiro passo em direção a esse objetivo.


Nossas recomendações serão organizados nos seguintes tópicos:


• Inclusão de análogos de insulina de ação rápida para pessoas com diabetes tipo 1 no SUS (Sistema Único de Saúde)

• Benefícios dos análogos de insulina de ação rápida para pessoas com diabetes tipo 2

• Benefícios dos análogos de insulina para gestantes com diabetes mellitus gestacional (DMG, DM tipo 1 e DM tipo 2)


Inclusão de análogos de insulina de ação rápida para pessoas com DM1 na lista de medicamentos do Sistema Único de Saúde (SUS) (2):


Em maio de 2016, a SBD apresentou um dossiê à CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) solicitando a inclusão de análogos de insulina de ação rápida no tratamento de pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (PcD1). Essa solicitação foi endossada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD), Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes (FENAD) e ADJ Diabetes Brasil. Em fevereiro de 2017, os análogos de insulina de ação rápida foram incluídos na lista de medicamentos do SUS para PcD1 que já utilizavam insulina humana regular, mas apresentavam hipoglicemia grave, hipoglicemia noturna e controle glicêmico inadequado. Os seguintes documentos foram incluídos neste pedido de incorporação (2):


  1. Eficácia e segurança de análogos de insulina de ação rápida no tratamento de PcT1D.

  2. Análise Econômica:

a. Estudo multicêntrico sobre qualidade de vida e utilidades relacionadas à hipoglicemia em PcT1D no Sistema Único de Saúde (SUS);

b. Modelo de Custo-Utilidade avaliando o uso de análogos de insulina de ação rápida para PcT1D;

c. Análise de Impacto Orçamentário de análogos de insulina de ação rápida para PcT1D no Sistema Único de Saúde do Brasil.


Os pontos-chave desses extensos documentos serão resumidos a seguir.


1) Eficácia e segurança de análogos de insulina de ação rápida no tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 (PcT1)

Realizamos uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) para avaliar os efeitos de análogos de insulina de ação rápida em comparação com a insulina humana regular na hipoglicemia e na glicemia pós-prandial em pessoas com diabetes tipo 1 (PcT1). Buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, Cochrane-CENTRAL, EMBASE, ClinicalTrials.gov, LILACS e DARE para ECRs publicados até agosto de 2017. Para serem incluídos no estudo, os ECRs deveriam abranger um período mínimo de 4 semanas e avaliar os efeitos de análogos de insulina de ação rápida em comparação com a insulina humana regular na hipoglicemia e nos níveis de glicemia pós-prandial em pessoas com diabetes tipo 1 (PcT1). Nesta revisão sistemática e meta-análise, relatamos inicialmente evidências clínicas sobre o uso terapêutico de análogos de insulina de ação rápida em comparação com a insulina regular, com foco nos principais possíveis benefícios desses análogos, a saber, a redução da hipoglicemia e dos níveis de glicemia pós-prandial. Vinte e dois artigos atenderam aos critérios de inclusão. Oito ECRs analisaram os efeitos da Aspart em comparação com a insulina humana regular, um analisou os efeitos da Glulisina em comparação com a insulina humana regular e 13 analisaram os efeitos da Lispro em comparação com a insulina humana regular. Os estudos selecionados contribuíram para uma amostra combinada de 6.235 pessoas com diabetes tipo 1 (PwT1D) para a meta-análise (3).


A análise de eficácia foi baseada nos níveis de glicemia pós-prandial, considerando que o principal objetivo da prescrição de insulina em bolus é controlar a glicemia pós-prandial. Os análogos de insulina de ação rápida (Aspart, Glulisina e Lispro) foram associados a menores níveis de glicemia pós-prandial quando comparados à insulina humana regular (diferença média/DM − 19,44 mg/dL; IC 95% − 21,49 a − 17,39; 5031 PcDs, I2 = 69%). Além disso, eles foram associados a menores níveis de glicemia pós-prandial após todas as refeições: café da manhã (DM − 22,35 mg/dL; IC 95% − 23,52 a − 21,17; 4623 PcDs; I2 = 50%); almoço (MD − 10,86 mg/dL, IC 95% − 13,41 a − 8,31; 3675 PcDs; I2 = 54%) e jantar (MD − 19,52 mg/dL, IC 95% − 21,73 a − 17,31; 4530 PcDs; I2 = 90%) (3). Picos de glicose pós-prandiais, bem como eventos hipoglicêmicos, são responsáveis ​​pelo aumento de eventos cardiovasculares em PcD - e a variabilidade glicêmica inclui ambos os eventos. Minimizar a variabilidade glicêmica pode prevenir eventos cardiovasculares futuros e ajustá-la surge como uma meta a ser perseguida na prática clínica para reduzir, além da glicemia média, e seus efeitos diretos nas complicações vasculares relacionadas ao DM (4,5).


A análise de segurança foi baseada no risco de eventos hipoglicêmicos (total, noturno e grave), uma das principais barreiras para alcançar um bom controle glicêmico. Os análogos de insulina de ação rápida foram associados a uma redução no total de episódios hipoglicêmicos (taxa de risco 0,93, IC 95% 0,87-0,99; 6235 pessoas com diabetes; I² = 81%), hipoglicemia noturna (taxa de risco 0,55, IC 95% 0,40-0,76, 1995 pessoas com diabetes, I² = 84%) e hipoglicemia grave (taxa de risco 0,68, IC 95% 0,60-0,77; 5945 pessoas com diabetes, I² = 0%) (3). O estudo Hypoglycemia Assessment Tool (HAT) no Brasil demonstrou que a frequência e a incidência de eventos hipoglicêmicos foram maiores em pessoas vivendo com diabetes sob terapia com insulina no Brasil do que aquelas observadas no estudo Global HAT e no grupo de estudo latino-americano. (6,7). Além disso, a incidência de hipoglicemia grave e hipoglicemia noturna foi maior em pessoas brasileiras com diabetes tratadas com insulina, em comparação com as pessoas do Global HAT (6,7). Portanto, havia a necessidade de estratégias para reduzir o risco de eventos hipoglicêmicos entre PcD brasileiras que estavam usando insulina. A introdução de análogos de insulina de ação rápida, na lista de medicamentos disponíveis para DM1, poderia ajudar a atingir esse objetivo, como demonstrado por nós na revisão sistemática (3).


Nosso estudo mostrou que análogos de insulina de ação rápida foram associados a níveis mais baixos de HbA1c quando comparados à insulina humana regular (DM − 0,13, IC 95% − 0,16 a − 0,10; 5204 PcDs; I2 = 73%) (3). Flutuações de glicose pós-prandiais contribuem com aproximadamente 50% do total de episódios de hiperglicemia em PcD em doses múltiplas de insulina (8). Portanto, esperava-se que análogos de insulina de ação rápida estivessem associados a níveis mais baixos de HbA1c. No entanto, as reduções foram clinicamente irrelevantes, embora os análogos de insulina de ação rápida estivessem de fato associados a níveis mais baixos de HbA1c. Isso pode ser explicado pela redução nos episódios de hipoglicemia, principalmente os eventos noturnos que são mais longos, em comparação com os diurnos, levando a uma redução de HbA1c.


Evidências limitadas analisadas em nossa revisão sistemática sugerem que, para PcT1D, o tratamento com análogos de insulina de ação rápida é mais conveniente do que com insulina humana regular. Os maiores níveis de satisfação e a maior flexibilidade associados aos análogos de insulina de ação rápida podem ser explicados pelo fato de que eles podem ser administrados imediatamente antes das refeições, em oposição aos 30 a 45 minutos previstos ao administrar insulina humana regular (3). Em um estudo envolvendo 1184 PcT1D, a adesão ao horário correto da insulina humana regular foi de 7% para aqueles que a tomaram 30 minutos ou mais antes das refeições, 60% para aqueles que a tomaram 15-30 minutos antes das refeições e 33% para aqueles que a tomaram 15 minutos antes das refeições. Em relação à administração de insulina Lispro, 98% das PcD seguiram a orientação (0 a 15 minutos antes das refeições) (9). Outro motivo para administrar análogos de insulina de ação rápida é quando o prato está pronto ou imediatamente após a refeição, pois nem sempre é possível prever a quantidade de comida (carboidratos) que a PcD terá ingerido.


Os benefícios mencionados acima são provavelmente determinados pelas propriedades farmacocinéticas específicas desses análogos, que apresentam atividade de ação muito rápida, limitando o risco de quedas tardias nos níveis glicêmicos (10). A associação entre análogos de insulina de ação rápida e uma redução de 7% nos episódios hipoglicêmicos totais, 32% na hipoglicemia grave e 45% nos níveis de hipoglicemia noturna é um achado importante, visto que esses episódios estão particularmente associados à menor qualidade de vida e à não adesão ao tratamento (11). É importante destacar que a qualidade de vida e a adesão ao tratamento de brasileiros com DM1 estão comprometidas, conforme evidenciado por estudos anteriores (12,13).


2) Análise Econômica

A hipoglicemia é um fator crítico e limitante para o controle metabólico e pode afetar negativamente a qualidade de vida de PcD. Um estudo multicêntrico, transversal e observacional com PcD1 foi conduzido para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde e calcular os valores de utilidade associados à hipoglicemia em PcD1 brasileiras. Dados demográficos e clínicos foram coletados, além de detalhes sobre a frequência e a gravidade da hipoglicemia. A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada usando o instrumento EQ-5D e os valores de utilidade foram gerados (14). O estudo incluiu 221 PcD e a maioria delas (96,8%) relatou pelo menos uma hipoglicemia sintomática nos últimos três meses, 68% (n = 150) relataram episódios noturnos e 34,8% (n = 77) relataram episódios graves. Alta frequência (diária ou semanal) foi observada em 38,6% e 26% daqueles que relataram hipoglicemia noturna ou grave, respectivamente. A mediana da escala visual analógica foi de 70 [60–85] para todas as PcDs, com diferenças entre aquelas com e sem hipoglicemia grave (70 [60–80] vs 80 [61–90]; p = 0,006) e aquelas com alta e baixa frequência (62,5 [50–72,25] vs 70 [60–80]; p = 0,007). O valor mediano da utilidade foi de 0,801 [0,756–1,000] para todas as PcDs, com diferença entre aquelas com alta e baixa frequência de episódios graves (0,737 [0,628–1,000] vs 0,801 [0,756–1,000]; p = 0,02). Este estudo demonstra a alta frequência de hipoglicemia em uma amostra de pessoas com diabetes tipo 1 atendidos em três centros de referência do sistema público de saúde brasileiro e o impacto de episódios graves de hipoglicemia na qualidade de vida relacionada à saúde. Os valores de utilidade gerados foram utilizados para a análise econômica associada a tratamentos que pudessem diminuir a hipoglicemia e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida (14).


A próxima etapa na preparação do dossiê para a inclusão de análogos de insulina de ação rápida na lista de medicamentos do SUS para pessoas com diabetes tipo 1 (DM1) envolveu o desenvolvimento de um modelo simplificado de custo-utilidade para avaliar o uso de análogos de insulina de ação rápida para diabetes tipo 1 (DM1) em comparação com a insulina humana regular. Uma árvore de decisão foi construída para comparar o uso de insulina humana regular com análogos de insulina de ação rápida. O modelo foi baseado em diferentes incidências de episódios de hipoglicemia para estimar a utilidade incremental entre as opções terapêuticas.


Para a precificação de medicamentos, foi consultado o Banco de Preços em Saúde (BPS) do Ministério da Saúde (2016). A eficácia da intervenção foi derivada de uma revisão sistemática descrita anteriormente (3). As estimativas de utilidade foram obtidas de um estudo envolvendo 221 pessoas com diabetes tipo 1, detalhado anteriormente (14).


Os resultados demonstram que a RCEI (razão custo-efetividade incremental) é altamente sensível a pequenas variações nas estratégias de preço e dosagem. A tomada de decisão depende principalmente da diferença de custo por unidade (UI) entre análogos de insulina de ação rápida e insulina humana regular. Consequentemente, a estratégia que favorece análogos de insulina de ação rápida é prejudicada pela presença de opções de alto custo no mercado, o que aumenta o custo médio por unidade. Análises considerando apenas as opções disponíveis mais baratas resultam em avaliações de RCEI e de impacto orçamentário mais favoráveis. Um leilão eletrônico por classe terapêutica resolveria essa questão, garantindo que o análogo de insulina de ação rápida mais econômico seja adquirido centralmente pelo Ministério da Saúde.


3) Tratamento atual para diabetes tipo 1 no Brasil, conforme oferecido pelo SUS (PCDT T1D) O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece os seguintes tratamentos para indivíduos com diagnóstico de diabetes tipo 1 (DM1) (15):


  • Insulina humana regular;

  • Insulina humana NPH;

  • Análogos de insulina de ação rápida;

  • Análogos de insulina de ação prolongada;

  • Glicosímetros, tiras reagentes e lancetas para punção digital para facilitar o automonitoramento da glicemia capilar;

  • Seringas e agulhas para administração de insulina por meio de canetas de insulina.


De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para DM1, estabelecido pelo Ministério da Saúde do Brasil (PCDT DM1), os critérios para inclusão no tratamento com análogos de insulina de ação rápida são os seguintes (15):


• Uso prévio de insulina NPH e insulina regular por um período mínimo de três meses.

• Evidência apresentada nos últimos seis meses de pelo menos um dos critérios descritos abaixo, condicionado à exclusão de fatores causais para hipoglicemia (por exemplo, ingestão alimentar reduzida sem ajuste da dose de insulina, atividade física sem ajuste da insulina, revisão dos locais de injeção de insulina, doses excessivas de insulina ou consumo excessivo de álcool):


o Hipoglicemia grave, definida pela necessidade de assistência médica de emergência ou intervenção de terceiros para resolução, comprovada por relatórios de atendimento de emergência, registros em sistemas de software, diários ou dados do glicosímetro, quando disponíveis;

o Hipoglicemia recorrente não grave (≥ 2 episódios por semana), caracterizada por níveis de glicose capilar < 54 mg/dL com ou sem sintomas, ou < 70 mg/dL acompanhados de sintomas como tremores, suor frio, palpitações ou sensações de desmaio;

o Hipoglicemia noturna recorrente (> 1 episódio por semana);

o Resultados glicêmicos baixos persistentes, demonstrados por meio de análise laboratorial dos critérios de HbA1c nos últimos 12 meses;

o Automonitoramento da glicemia capilar (SMBG), realizado no mínimo três vezes ao dia;

o Acompanhamento médico regular (pelo menos semestral) com médicos e equipes multidisciplinares, idealmente incluindo especialistas em endocrinologia.


Os critérios de inclusão para tratamento com análogos de insulina de ação prolongada, conforme o PCDT T1D, são (15):


• Administração prévia de insulina NPH combinada com análogos de insulina de ação rápida por um período mínimo de três meses;

• Evidência apresentada nos últimos seis meses de pelo menos um dos critérios descritos anteriormente, respeitando exclusões semelhantes de fatores causais para hipoglicemia.


Em relação ao custo associado à aquisição de análogos de insulina de ação rápida no Brasil, vale ressaltar que os leilões eletrônicos reduziram significativamente os preços desses análogos em comparação com a insulina humana regular no âmbito das compras governamentais. Compras governamentais recentes revelaram que as canetas descartáveis ​​contendo os três análogos de insulina de ação rápida (Aspart, Lispro e Glulisina) custavam R$ 16,47 (US$ 2,80) (16), o mesmo custo das canetas descartáveis ​​para insulina humana regular.


Diante desses desenvolvimentos, é evidente que a manutenção de critérios de inclusão restritivos para a utilização de análogos de insulina de ação rápida para PwT1D não se justifica mais. Uma atualização do PCDT T1D é esperada para redefinir os critérios de elegibilidade para análogos de insulina de ação rápida e de ação prolongada.


Benefícios dos Análogos de Insulina de Ação Rápida para Indivíduos com Diabetes Tipo 2


Em 2024, o Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde apresentou um pedido de inclusão de análogos de insulina de ação rápida (AIRs) para indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este pedido surgiu devido às dificuldades na aquisição de insulina NPH e insulina humana regular (IRH) (17), que representam as classes de insulina basal e em bolus, respectivamente, conforme recomendado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Diabetes Mellitus Tipo 2 (PCDT DM2) (18). A incorporação dos AIRs teve como objetivo mitigar o risco de desabastecimento de insulina em bolus para indivíduos com DM2 no estoque do SUS. Portanto, o pedido de incorporação necessita apenas de comprovação de equivalência de eficácia e segurança entre os AIRs e a insulina humana regular (IRH), atualmente fornecida pelo SUS.


Durante a avaliação realizada pela CONITEC, órgão do Ministério da Saúde responsável pela incorporação de tecnologias no SUS, revisões sistemáticas com metanálise publicadas em 2018 e 2021 (19,20) foram incluídas para avaliar a eficácia e a segurança dos AIAs (asparte, lispro e glulisina) para indivíduos com DM2 em comparação com o RHI. Essas avaliações não revelaram diferenças entre os AIAs e o RHI quanto a alterações nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) ou ocorrências de hipoglicemia total, grave ou noturna durante os estudos (17,19,20).


No entanto, apesar do controle glicêmico pós-prandial ser o objetivo principal da prescrição de insulina em bolus, revisões sistemáticas que avaliam a eficácia dessas insulinas normalmente não empregam o controle glicêmico pós-prandial como um desfecho primário ou secundário. Apenas uma revisão sistemática, envolvendo indivíduos com DM1 e DM2, incluiu a glicemia pós-prandial como um desfecho secundário. Para o subgrupo DM2 desta revisão, foi demonstrado que os indivíduos tratados com IAsp alcançaram melhor controle glicêmico em comparação com seus equivalentes nos braços RHI (WMD, –0,22%; IC 95%, –0,39 a –0,05). Um ECR demonstrou que o nível médio de glicemia pós-prandial em indivíduos tratados com IAsp foi 0,96 mmol/L menor em comparação ao grupo RHI (p < 0,05). Dois estudos adicionais relataram níveis mais baixos de glicemia pós-prandial no braço IAsp (0,44 mmol/L e 3,40 mmol/L nos respectivos estudos) (21). Portanto, os RAIAs demonstraram eficácia superior aos RHI em relação ao objetivo pretendido da prescrição: controle glicêmico pós-prandial.


Hipoglicemia frequente, particularmente episódios noturnos e graves, representa uma barreira importante para o controle glicêmico adequado. Um estudo de coorte retrospectivo, utilizando os prontuários eletrônicos do Cleveland Clinic Health System (CCHS), envolvendo 50.439 indivíduos com diabetes tipo 2, avaliou a relação entre eventos de hipoglicemia grave e características das PcD. A análise de regressão logística confirmou uma maior probabilidade de hipoglicemia grave com o uso de insulina, sulfonilureias, maior número de medicamentos para diabetes, histórico de hipoglicemia não grave, HbA1c < 6%, raça negra e escores mais elevados no índice de comorbidade de Charlson. Em comparação com indivíduos sem episódios graves de hipoglicemia, aqueles que apresentaram hipoglicemia grave incluíram uma proporção maior de indivíduos mais velhos (71,9 vs. 64,1 anos, p < 0,001) e aqueles com IMC mais baixo (29,2 vs. 31,7 kg/m², p < 0,001), embora os níveis medianos de HbA1c tenham sido semelhantes (6,8% vs. 6,7%, p = 0,925) (22). Notavelmente, estudos publicados sobre terapia com insulina em indivíduos com diabetes tipo 2 envolvem predominantemente indivíduos obesos que não conseguem atingir o controle glicêmico adequado. No entanto, a prática clínica indica que indivíduos com IMC mais baixo são mais sensíveis à insulina, apresentando, portanto, um risco aumentado de eventos hipoglicêmicos.


Considerando o custo equivalente de aquisição da insulina humana regular e dos análogos de insulina de ação rápida, é razoável que todos os indivíduos com DM2 em terapia com insulina basal-bolus utilizem AIAs. No entanto, os desafios práticos em torno das atualizações de prescrição e das orientações para os profissionais de dispensação exigem uma estratégia de implementação menos agressiva. Diante dessa situação, a SBD recomenda:


  • Selecionar inicialmente as populações com maior probabilidade de se beneficiarem do uso de AIAs até que 100% dos indivíduos com DM2 façam a transição para AIAs:

o a. Indivíduos com pior controle glicêmico pós-prandial;

o b. Indivíduos com alta variabilidade glicêmica;

o c. Indivíduos com hipoglicemia noturna e grave;

o d. Indivíduos com IMC < 30 kg/m²;

o e. Indivíduos mais velhos com maior tempo de diagnóstico;

o f. Gestantes com DM2 (asparte, categoria de risco A), discutidas no item a seguir;

o g. Indivíduos com função renal e hepática comprometidas; h. Indivíduos incapazes de antecipar a administração do RHI.


Benefícios dos Análogos de Insulina de Ação Rápida para Gestantes com Diabetes


Mulheres com diabetes tipo 2, incluindo aquelas previamente controladas glicêmicas com agentes orais, precisarão de insulina durante a gravidez devido à sua segurança e eficácia. Gestantes com diabetes tipo 2 devem interromper tratamentos sem insulina antes ou imediatamente após o início da gravidez, garantindo uma transição imediata para a terapia com insulina. Durante a gravidez, os níveis glicêmicos, particularmente os níveis pós-prandiais, tendem a aumentar, tornando o uso de insulina regular ou análogos de insulina de ação rápida (AIRs) recomendado durante esta fase.


Um ensaio clínico randomizado comparando insulina Lispro com insulina regular em 33 gestantes com DM1 não encontrou evidências de diferenças entre essas insulinas quanto ao risco de episódios de hiperglicemia e hipoglicemia materna (RR 0,21, IC 95% 0,01 a 4,10) (23). Outro estudo randomizado comparando insulina Aspart com RHI em 322 mulheres com DM1 usando insulina NPH relatou menores excursões glicêmicas pós-prandiais no final do primeiro e terceiro trimestres entre usuárias de Aspart (p = 0,003 e p = 0,044, respectivamente), bem como menores níveis médios de glicose 90 minutos após o café da manhã (p = 0,044 e p = 0,001, respectivamente) (24). Nenhum efeito adverso materno, fetal ou neonatal foi relatado com o uso de RAIAs durante a gravidez. Embora faltem estudos específicos em gestantes com DM2, os achados de eficácia e segurança observados em mulheres com DM1 podem ser extrapolados para essa população.


A SBD considera que a recomendação para o uso de análogos de insulina de ação rápida durante a gravidez é apoiada por seu potencial para melhorar o perfil do metabolismo da glicose durante esta fase da vida da mulher. No Brasil, a insulina Aspart é classificada como categoria A de risco durante a gravidez, a insulina Lispro como categoria B e a insulina Glulisina como categoria C.


Conclusão


A superioridade demonstrada dos análogos de insulina de ação rápida no controle glicêmico pós-prandial, na redução de eventos hipoglicêmicos (particularmente episódios graves e noturnos), em reduções modestas na hemoglobina glicada, na flexibilidade no horário de administração em relação às refeições, na qualidade de vida e na melhora da adesão ao tratamento reforça seu valor. Instamos a OMS a reconsiderar a inclusão desta classe de insulinas em sua lista de medicamentos essenciais (WHO-EML). O custo dos análogos de insulina de ação rápida pode ser reduzido por meio da aquisição baseada em classes terapêuticas, como foi implementado no Brasil, resultando em preços equivalentes aos da insulina humana regular.


Karla F. S. Melo, MD, PhD 

Coordinator of the Department of Public Health

Brazilian Diabetes Society (SBD)

 

Luciana Bahia, MD, PhD

Coordinator of the Department of Health Economy

Brazilian Diabetes Society (SBD)

 

Ruy Lyra, MD, PhD

President

Brazilian Diabetes Society (SBD)

 

Mark Barone, PhD

Founder and General Manager

Intersectoral Forum of NCCs/NCDs in Brazil (ForumCCNTs)

 

Neuton Dornelas, MD, MBA

President

Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

 

Hermelinda Pedrosa, MD

Vice-president

D-Foot International

 

Fadlo Fraige Filho, MD, PhD

President

Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD)

Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes (FENAD)

 

Ronaldo José Pineda Wieselberg, MD, MPH

President

ADJ Diabetes Brasil

 

Jaqueline Correia

President

Instituto Diabetes Brasil (IDB)

 

Balduino Tschiedel, MD, MSc

President

Instituto da Criança com Diabetes (ICD-RS)

 

Referências


1.    Cobas RA et al. Brazilian Type 1 Diabetes Study Group (BrazDiab1SG). Heterogeneity in the costs of type 1 diabetes in a developing country: what are the determining factors? Diabetol Metab Syndr. 2013 Dec 27;5(1):83. doi: 10.1186/1758-5996-5-83. PMID: 24373627; PMCID: PMC3879422.

3.    Melo KFS et al. Rapid-acting insulin analogues versus regular human insulin on postprandial glucose and hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetol Metab Syndr. 2019 Jan 3;11:2. doi: 10.1186/s13098-018-0397-3. PMID: 30622653; PMCID: PMC6317184.

4.    Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease: epidemiological perspectives. Int J Clin Pract Suppl. 2002 Jul:(129):5-11 7.

5.    Suh S, Kim JH. Glycemic Variability: How Do We Measure It and Why Is It Important? Diabetes Metab J 2015;39:273-282.

6.    Lamounier et al. Hypoglycemia incidence and awareness among insulin-treated PwDs with diabetes: the HAT study in Brazil. Diabetol Metab Syndr. 2018 Nov 21;10:83. doi: 10.1186/s13098-018-0379-5.

7.    Khunti K et al.; HAT Investigator Group. Rates and predictors of hypoglycaemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: the global HAT study. Diabetes Obes Metab. 2016 Sep;18(9):907-15. doi: 10.1111/dom.12689. Epub 2016 Jun 20. PMID: 27161418; PMCID: PMC5031206.

8.    Riddle M, et al. Contributions of basal and postprandial hyperglycemia over a wide range of A1C levels before and after treatment intensification in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;34(12):2508–2514.

9.    Valle D, et al. Italian multicentre study of intensive therapy with insulin lispro in 1184 PwDs with Type 1 diabetes. Diabetes NutrMetab. 2001;14(3):126–132. 

10.  Fulcher G, et al. The psychosocial and financial impact of non-severe hypoglycemic events on people with diabetes: two international surveys. J Med Econ. 2014;17(10):751–761.

11.  Smith CB, et al. Hypoglycemia unawareness is associated with reduced adherence to therapeutic decisions in PwDs with type 1 diabetes: evidence from a clinical audit. Diabetes Care. 2009;32(7):1196–1198.

12.   Gomes MB, Negrato CA. Adherence to insulin therapeutic regimens in PwDs with type 1 diabetes. A nationwide survey in Brazil. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Oct;120:47-55. doi: 10.1016/j.diabres.2016.07.011. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27513598.

13.  Felício JS et al. Health-related quality of life in PwDs with type 1 diabetes mellitus in the different geographical regions of Brazil: data from the Brazilian Type 1 Diabetes Study Group. Diabetol Metab Syndr. 2015 Oct 6;7:87. doi: 10.1186/s13098-015-0081-9. PMID: 26448787; PMCID: PMC4596564.

14.  Bahia L et al. Health-related quality of life and utility values associated to hypoglycemia in PwDs with type 1 diabetes mellitus treated in the Brazilian Public Health System: a multicenter study. Diabetol Metab Syndr. 2017 Jan 28;9:9. doi: 10.1186/s13098-017-0206-4. PMID: 28149328; PMCID: PMC5273819.

17.  MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde (SECTICS), Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS) e Coordenação-Geral de Avaliação de Tecnologias em Saúde (CGATS). Relatório de Recomendação: Insulinas análogas de ação rápida para tratamento do diabetes mellitus tipo 2.

19.  Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Rapid-acting insulin analogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018 Dec 17;12(12):CD013228. doi: 10.1002/14651858.CD013228.

20.  Mannucci E, Caiulo C, Naletto L, Madama G, Monami M. Efficacy and safety of different basal and prandial insulin analogues for the treatment of type 2 diabetes: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine. 2021 Dec 2;74(3):508–17.

21.  Wojciechowski P et al. Clinical efficacy and safety of insulin aspart compared with regular human insulin in PwDs with type 1 and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn. 2015;125(3):141-51. doi: 10.20452/pamw.2705. Epub 2015 Jan 30. Erratum in: Pol Arch Med Wewn. 2015;125(4):308. PMID: 25

22.  Misra-Hebert AD et al. PwD Characteristics Associated With Severe Hypoglycemia in a Type 2 Diabetes Cohort in a Large, Integrated Health Care System From 2006 to 2015. Diabetes Care. 2018 Jun;41(6):1164-1171. doi: 10.2337/dc17-1834.644227.

23.  Persson B, Swahn ML, Hjertberg R, et al. Insulin lispro therapy in pregnancies complicated by type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2002;58(2):115–21. doi: 10.1016/S0168 8227(02)00141-9.

24.  Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA, et al. Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: A randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care. 2007;30(4):771–6. doi:.10.2337/dc06-1887.

Comentários

bottom of page