Através da presente recomendação, o FórumCCNTs convida os parceiros e todas as pessoas físicas e entidades interessadas a contribuírem, até o dia 09/01/2024, com a Consulta Pública CONITEC nº 54 - Atualização de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabetes Mellitus Tipo 2, através do seguinte link: https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/participacao-social/consultas-publicas Publicação disponível no Diário Oficial, DE 18 DE DEZEMBRO DE 2023 (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/2023/consulta-publica-sectics-ms-no-54.pdf).
A recomendação preliminar da CONITEC é favorável à atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)1.
O DM2 é uma condição crônica que consiste na perda gradual de secreção adequada de insulina, com alta prevalência na população1. O Brasil ocupa a sexta posição mundial de países com o maior número de indivíduos com Diabetes, com aproximadamente 16 milhões de pessoas2. Estudos realizados, no território nacional, indicam que o Diabetes Tipo 2 corresponde a quase 90% dos casos de Diabetes3 e que DM2 pode levar a complicações agudas e crônicas1.
O FórumCCNTs concorda com a atualização do PCDT de DM2, para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pessoas com essa condição, pois considera que a melhoria, inovação e modernização será um passo importante de promoção e redução dos riscos à saúde de pessoas com Diabetes Tipo 2, pelo que apresenta a seguir recomendações relevantes para seu melhoramento.
Segundo o relatório da CONITEC "O reuso de seringas e agulhas de insulina por um número limitado de vezes pode ser considerado, sendo importante orientar as pessoas quanto a isto. Além disso, as seringas e agulhas devem ser substituídas quando a pessoa notar aumento na sensação de dor, o que se estima que aconteça em até oito utilizações (...)1". Contudo, esse parágrafo necessita de revisão e atualização.
A reutilização de seringas de insulina e de agulhas descartáveis, por até 8 vezes ou até começar a causar desconforto e perda da escala, conforme preconiza o Ministério da Saúde, não é recomendada4,5,6. A Federação Internacional de Diabetes (IDF) destaca os riscos associados à má absorção de insulina em virtude do reuso, que, por sua vez, contribui para o surgimento de complicações agudas e crônicas do diabetes2. Além disso, na perspectiva de pessoas com diabetes a recomendação de reutilização até o aumento da dor ou desconforto é desrespeitosa e desestimula a adesão ao tratamento7.
Diante disso, recomendamos a necessidade de revisão para passar a constar deste parágrafo, assim como consta em trecho anterior do PCDT, que a substituição de agulhas e seringas deve ser feita diariamente, a fim de reduzir o risco de doses inadequadas, lesões e infecções cutâneas.
Outro ponto que recomendamos na atualização do Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas é a maior ênfase aos distúrbios do sono. O relatório da CONITEC passa sobre a questão superficialmente1.
Em estudo, na cidade de São Paulo, foi evidenciado que 32,8% dos participantes têm a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)8. Outra pesquisa, concluiu que a AOS moderada a grave está associada a um aumento de 63% no risco de desenvolvimento de Diabetes Tipo 29. A literatura aponta, ainda, que os distúrbios do sono são comparáveis aos fatores de risco tradicionais para o aumento dos riscos da Diabetes e devem ser considerados nas diretrizes clínicas para o rastreio da DM210.
Diante disso, recomendamos que distúrbios do sono, em especial a AOS, sejam considerados como fatores de risco e incluídos na tabela das páginas 8-9, do relatório técnico da CONITEC, como “Indicação de rastreio para o indivíduos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade”. Além disso, deve ainda ser incluído no documento, a necessidade de cuidados com os distúrbios do sono, assim como foram previstos cuidados relativos à alimentação, atividades físicas, entre outros, uma vez que tais distúrbios têm o mesmo impacto dos fatores de riscos tradicionais.
No relatório da CONITEC, consta ainda sobre a relevância de disponibilização dos inibidores do contransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) para pessoas com DM21.
Os inibidores atuam especialmente para diminuir a reabsorção renal da glicose, promovendo o aumento da excreção urinária, o que favorece a redução da glicemia e auxilia na perda de peso1. Além disso, o uso de SGLT2 têm ainda benefícios a redução dos riscos de insuficiência cardíaca (IC) e resultados promissores em doença renal crônica (DRC), que são, com frequência, complicações decorrentes da DM211,12.
Estamos integralmente de acordo com a recomendação da CONITEC de disponibilização do SGLT2 e elogiamos a sua inserção no relatório. Ressaltamos ainda que esperamos, conforme já recomendamos no passado7, que haja a incorporação da classe de inibidores de SGLT2, e não somente a Dapagliflozina, o que permite redução de preços em processo licitatório.
Além da disponibilização do SGLT2, sugerimos também o fornecimento de glicosímetros e de tiras para indivíduo que se encontram em esquema de insulinização plena, a fim de possibilitar a automonitoração. O cuidado eficaz do DM2 perpassa pelas condições de automonitoramento pelo indivíduo com essa condição, o que demonstra a relevância de tal fornecimento13.
A CONITEC aponta ainda pela necessidade do monitoramento regular da HbA1c. Nesse sentido, a incorporação do point-of-care testing (teste no local de atendimento - POCT) na Atenção Primária à Saúde - como já ocorre no município de Vitória da Conquista/BA - se mostra um excelente aliado e portanto, deveria constar da atualização do PCDT.
Segundo dados do Ministério da Saúde, no ano de 2022, somente 7,42% dos indivíduos com DM2 passaram por testes de hemoglobina glicada14. Estudos realizados indicam que 31,9% das pessoas com diabetes tipo 2, no Brasil, ainda não foram diagnosticadas2. O cenário pode ser explicado pelo desafio em atingir as metas de monitoramento de HbA1c e diagnóstico da condição, utilizando-se apenas análises de laboratórios em um país amplo como o Brasil15. Pesquisadores já revelaram a relevância do PoC para a melhoria desse panorama16 e que o PoC de HbA1c apresenta-se como custo-efetivo e com custo-paridade na Atenção Primária de Saúde brasileira14,15.
Pelas razões apresentadas acima, o FórumCCNTs reafirma, que a atualização do PCDT é de grande importância e esperamos parecer favorável para o melhoramento do protocolo e incorporação de nossas recomendações, que têm como fim a promoção da saúde de pessoas com DM2 e redução dos riscos da condição.
Reiteramos que o FórumCCNTs convida todas as pessoas físicas e entidades interessadas a participarem nesta Consulta Pública, no link abaixo: https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/participacao-social/consultas-publicas.
Para participar, é necessário acessar o link https://www.gov.br/participamaisbrasil/acesso e fazer o login ou cadastro no site GOV.BR, seguindo as orientações.
Para consultas públicas sobre tecnologias (medicamento, produto, procedimento ou equipamento em saúde), são disponibilizados dois formulários eletrônicos: um para contribuições de cunho técnico-científico e outro para que usuários ou seus responsáveis relatem suas experiências no uso de medicamentos, produtos e/ou procedimentos. É necessário preencher e gravar o formulário para que as contribuições possam ser analisadas pelo plenário da Conitec. As Consultas Públicas da Conitec estão na plataforma Participa + Brasil, sendo essencial o cadastro no link informado previamente (https://www.gov.br/participamaisbrasil/acesso). No caso de dúvidas ou na ocorrência da mensagem de “sistema em manutenção” deve-se enviar captura da tela para o email: participacaosocial@presidencia.gov.br com cópia para conitec@saude.gov.br.
Referências:
Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde – SECTICS. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde – DGITS. Coordenação-Geral de Avaliação de Tecnologias em Saúde – CGATS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Diabete Melito tipo 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: <https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2023/relatorio_recomendacao_pcdt_diabete-melito_tipo_2.pdf> . Acesso em 20 de dezembro de 2023.
Home, Resources, diabetes L with, Acknowledgement, FAQs, Contact, et al. Diabetes and kidney disease | IDF Diabetes Atlas [Internet]. Available from: https://diabetesatlas.org/atlas/diabetes-and-kidney-disease/.
Malta DC, Duncan BB, Schmidt MI, Machado ÍE, Silva AG da, Bernal RTI, et al. Prevalência de diabetes mellitus determinada pela hemoglobina glicada na população adulta brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde. Revista Brasileira de Epidemiologia [Internet]. 2019;22(suppl 2). Available from: https://www.scielo.br/pdf/rbepid/v22s2/1980-5497-rbepid-22-s2-e190006-supl-2.pdf.
Lipohypertrophy causes unexplained highs and lows [Internet]. Diabetes Voice. 2019. Available from: https://diabetesvoice.org/en/caring-for-diabetes/lipohypertrophy-causes-unexplained-highs-and-lows/
Técnicas de aplicação de insulina [Internet]. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - Ed. 2023. 2022 [cited 2023 Dec 28]. Available from: https://diretriz.diabetes.org.br/praticas-seguras-para-preparo-e-aplicac%CC%A7a%CC%83o-de-insulina/#ref6.
Cadernos de Atenção Básica, n° 36 — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC [Internet]. www.gov.br. Available.
FórumCCNTs. Consulta Pública PCDT Diabetes Tipo 2 - Posicionamento do FórumCCNTs [Internet]. FórumCCNTs. 2020. Available from: https://www.forumdcnts.org/post/consulta-pcdt-dm2.
Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med. 2010 May;11(5):441-6. doi: 10.1016/j.sleep.2009.10.005. Epub 2010 Apr 1. PMID: 20362502.
Barone MTU, Moreno CR de C, Sá ACMGN de, Prates EJS, Silveira J. Sleep disorders are an overlooked risk factor for non-communicable diseases. BMJ [Internet]. 2023 Nov 20 [cited 2023 Dec 28];383:p2721. Available from: https://www.bmj.com/content/383/bmj.p2721.
Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, Thakkinstian A. Sleep disturbances compared to traditional risk factors for diabetes development: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016 Dec;30:11-24. doi: 10.1016/j.smrv.2015.10.002. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26687279.
O uso dos inibidores SGLT2 na melhora do desfecho clínico em pessoas com insuficiência cardíaca e doença renal crônica: uma revisão sistemática | Revista Eletrônica Acervo Saúde. acervomaiscombr [Internet]. 2023 Feb 9; Available from: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/11571/7114.
Carlos A, Batista B, Basniak L, Manuela, Thállyta Macedo Stival. Retardo na progressão da doença renal crônica com o uso de inibidores do sglt2: revisão integrativa. Research, Society and Development. 2023 Mar 14;12(3):e22212340670-e22212340670.
Sampaio HA de C, Carioca AAF, Sabry MOD, Santos PM dos, Coelho MAM, Passamai M da PB. Letramento em saúde de diabéticos tipo 2: fatores associados e controle glicêmico. Ciência & Saúde Coletiva. 2015 Mar;20(3):865–74.
Camargo MS, Passos LCS, Mistro S, Soares DA, Kochergin CN, de Carvalho VCHDS, Macedo JCL, Cortes TBA, de Souza AA, Rumel D, Oliveira MG. Improving Access to the Glycated Hemoglobin Test in Rural Communities With Point-of-Care Devices: An Application Study. Front Med (Lausanne). 2021 Nov 22;8:734306. doi: 10.3389/fmed.2021.734306. PMID: 34881257; PMCID: PMC8645789.
Rosa L de S, Mistro S, Oliveira MG, Kochergin CN, Cortes ML, Medeiros DS de, et al. Cost-Effectiveness of Point-of-Care A1C Tests in a Primary Care Setting. Frontiers in Pharmacology. 2021 Jan 19;11.
FórumCCNTs. Dor Crônica e Neuropática: Desafios, Programas e Políticas - Cobertura do Evento 05/06 [Internet]. FórumCCNTs. 2023 [cited 2024 Jan 2]. Available from: https://www.forumdcnts.org/post/cobertura-dor-2023.